様式第5号
相 続 人 住所
氏名 印
Tel .
住 所
ふ り が な
氏 名 生 年 月 日
被相続人 との続柄 氏 名
死 亡 時 住 所
死 亡 年 月 日
氏 名 続 柄 相 続 分
摘 要 被 相 続 人
被相続人に係る徴収金の賦課徴収（滞納処分を除く。）及び還付に関する書類を受領 する代表者として，下記のとおり指定（変更）しましたので，地方税法第9条の2第1項及 び地方税法施行令第2条第6項の規定により届け出ます。
相
続
人
代
表
者
指
定
(
変
更
)
届
平成 年 月 日
つくば市長 様
※ 次年度の賦課基準日（1月1日）までに，法務局において相続登記が完了しない場合又は市役所へ未登記家屋所有者 変更届の提出が無い場合には，相続人全員の方が連帯納税義務者となり，相続人代表者として指定した人へ連帯納税 義務者代表として納税通知を送付します。
相 続 人
住 所
